EМОЦИОНАЛНОТО НАСИЛИЕ, ЗА КОЕТО НЕ СЕ ГОВОРИ

Най-вероятно почти всички в някакви ситуации сме се оказвали жертви на този вид емоционално насилие, без дори да разберем.

Основната цел на психологическата манипулация „гаслайтинг“ е да накара човек да се съмнява в обективността на своите възприятия и на трезвата си преценка, а оттам и в самата действителност, да се усъмни в емоционалната си стабилност и дори в своята нормалност.

А крайната цел на „насилника“ е да получи власт над жертвата си.

Манипулацията се осъществява бавно, така че жертвата да не осъзнава, че върху нея се въздейства.

За съжаление, тази техника работи по-добре, отколкото можем да предположим.

Много често се използва от социопати и нарцисисти, както и от диктатори и фанатизирани религиозни водачи.

Но все пак, ако познаваме част от прийомите на тези манипулатори, бихме могли да се предпазим от тях.

Ето някои от тактиките на „гаслайтинг“:

Лъжат ви най-безочливо

Знаете, че е откровена лъжа. И въпреки всичко те ви я заявяват открито в лицето. Защо са толкова безочливи? Защото създават прецедент.

След като ви кажат една гигантска лъжа, вие няма да сте сигурни дали каквото и да било, което ви казват, е истина. Целта е да ви държат несигурни и нестабилни.

Отричат да са направили нещо, дори да имате доказателства

Знаете, че този човек е казал това… знаете, че сте го чули. Но той отрича упорито. Толкова упорито, че ви кара да се усъмните в собствената си преценка (Може би наистина никога не го е казвал?).

И колкото повече го прави, толкова повече започвате да поставяте под въпрос своята реалност и да приемате неговата.

Използват всичко, което обичате, като оръжие

Знаят колко обичате децата си и знаят колко много държите на своята идентичност. Това едно от първите неща, които атакуват. Ще ви накарат да се почувствате виновни към или заради децата си.

Ще ви кажат, че щяхте да бъдете достоен човек, само ако не бяхте… запълнете многоточието с каквото искате. Те атакуват най-дълбоките ви основания.

Изтощават ви с времето

Това е едно от най-коварните неща в това емоционално насилие – то се провежда бавно и постепенно. Една лъжа тук, една лъжа там, по някой подигравателен коментар от време на време… и нещата се развихрят.

Дори най-умните и самостоятелно мислещи хора могат да бъдат засмукани в този водовъртеж – толкова ефективна е тази техника. В нея човек е като жабата, която изгаря на бавен огън – не разбира какво ѝ се случва, докато не е твърде късно.

Действията не съвпадат с думите

Когато си имате работа с човек или институция, която използва тази техника, гледайте какво прави, а не какво говори. Думите не означават нищо. Те са просто приказки. Това, което правят, е въпросът.

„Потупват по рамото“, за да ви объркат

Същият човек или група хора, които обикновено ви режат и ви казват, че нямате стойност, сега ви хвалят за нещо, което сте направили. Това допълва безпокойството. „Може би не са толкова лоши“. Не, лоши са.

Това е добре изчислен опит да ви задържат в уязвима позиция и да ви карат отново да се усъмните в собствената си действителност. Обърнете внимание върху това, за което ви хвалят – вероятно е нещо в техен интерес.

Знаят, че объркването отслабва хората

Манипулаторите знаят, че всички хора имат някакво чувство за стабилност и адекватност. Целта им е да изкоренят това чувство и да ви накарат непрестанно да се съмнявате във всяка своя преценка.

Естествена е тенденцията на хората да търсят човек, група или институция, които да им върнат чувството за стабилност – и това се оказва самият манипулатор.

Проектират

Ако те правят сцени, прекаляват с алкохол или наркотици, изневеряват и т.н., непрекъснато ще обвиняват вас в подобно поведение.

Това се прави толкова често, че вие започвате да се защитавате и така вече сте отклонили вниманието си от проблемното поведение на манипулатора.

Опитват да убедят другите, че сте луди

Това е един от най-ефективните инструменти на манипулатора – защото води до пренебрежение.

Манипулаторите знаят, че ако останалите поставят под въпрос здравия ви разум, те няма да ви повярват, ако им кажете, че той използва насилие или не се контролира.

Това е майсторска техника.

Казват ви, че всички други лъжат

Когато ви кажат, че всички други (семейство, приятели, познати, медии) лъжат, това отново ви кара да се усъмните в реалността си. Досега не сте видели някого, който е дръзнал да каже това. Значи е прав, нали? Не. Това е техника за манипулация.

Това кара хората да се обръщат все повече и повече към манипулатора, за да получат „правилната“ информация. Която най-често е чиста измислица.

ЕМПАТЪТ Е ЕМОЦИОНАЛНА ГЪБА И ТРУДНО ПОСТАВЯ ГРАНИЦИ

Емпатията е способността на човека да разбира начина, по който другия се чувства. Тя е характерна за повечето хора на света в различна степен, освен за психопатите, нарцисите и социопатите.

Доколко я чувстваме зависи от ситуациите и от нас самите като личностна конструкция – някои я усещат много повече от други. Тези на върха на скалата по сензитивност се наричат „емпати“.

Джудит Орлоф, психиатър и автор на книгата „The Empath’s Survival Guide“, коментира:

Емпатът е емоционална гъба.

Според нея трябва да се обръща внимание на емпатите, защото има хиляди от тях и те са често погрешно диагностицирани или не осъзнават, че са такива, с което вредят на себе си, докато може да бъде обратното – да използват своята чувствителност като дар.

Те са хора, които попиват стреса, а също и позитивните емоции, в техните собствени тела от другите хора. Те нямат филтрите, с които разполагат другите хора.

Да си емпат не означава просто, че имаш много съчувствие. По много начини емпатите вземат навътре случаващото се около тях и са много чувствителни на шум, миризми и прекомерно говорене. Това означава, че те лесно се чувстват претоварени когато попаднат в тълпи и може да станат изморени бързо, за кратки периоди, от интензивни социални ситуации.

Те имат дарби на интуиция, да вникват надълбоко, наистина да ги е грижа за другите и да чувстват дълбоко състрадание. Те често дават твърде много. Понякога поемат от болката на обичаните от тях хора в тялото си, така че реално я чувстват. Обикновено тези хора имат нужда от време да остават сами.

Понякога имат нужда да спят сами, което може да създаде напрежение между тях и партньора. Във връзките си да бъдат непрекъснато физически близо може да бъде за тях изтощаващо, дори намеренията на партньора да са добри. По думите на психиатъра тя познава емпати, които не могат да обяснят на партньора си защо биха искали да спят сами, затова много трудно заспиват в някой в леглото, въртят се, заемат неудобни пози, чувстват се в капан, когато са прегърнати от партньора при сън.

Емпатите често са погрешно диагностицирани като носители на депресия или тревожност. Те може да бъдат в депресия или тревожност, но това може да е резултат от начина, по който чувстват, че им се налага да живеят живота си.

След години, в които им се е казвало, че са „прекалено чувствителни“, много от тях порастват с мисълта, че има нещо нередно в тях. Реално, това е дар. Но ако емпатите не са наясно какви са, ежедневните контакти, които другите намират за нормални, може да им нанасят щети, смята Орлоф.

Поставянето на граници за тях може да бъде много трудно, дори мъчително. Една от причините може да е, защото те винаги искат да удовлетворят околните, да не разочароват никого. За съжаление, това може да означава, че от тях може да се възползват манипулативни лица.

Нарцисите и емпатите се привличат. Нарицисите търсят някой, който могат да използват, а емпатите може да виждат в тях някой, на когото могат да помогнат и „да го поправят“.

Орлоф казва, че тя учи своите клиенти емпати да застават зад себе си и да осъзнават какво е най-доброто за тях.

Това, което аз винаги им казвам, е че „Не“ е завършено изречение. Просто кажете „Не, не мога да направя това довечера.

Освен това тя им препоръчва техники за справяне и подход към живота, сред които е медитацията.

Емпатите трябва да знаят, че това, което имат, е красиво и много необходимо в днешния свят. И моята работа като психиатър е да им помагам с предизвикателствата за тях, за да могат да приемат и да се радват на своя дар.

https://chetilishte.com/%D0%B5%D0%BC%D0%BF%D0%B0%D1%82%D1%8A%D1%82-%D0%B5-%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%BD%D0%B0-%D0%B3%D1%8A%D0%B1%D0%B0-%D0%B8-%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B4%D0%BD%D0%BE-%D0%BF%D0%BE/

Обикновено в дъното на заболяването е биологична предразположеност. За отключването и развитието му допринася и неблагоприятна психологическа среда.

Предразположеността може да е генетична, предаваща се по наследство, или специфична за пациента. Най-често се дължи на повече от един фактор; обикновено не е възможно да се определят точно.

Външните дразнители, които отключват заболяването, най-често са:
- изживян силен стрес, често с физическа или психическа заплаха
- продължителна невъзможност да избегнеш някаква заплаха, най-често физически и / или психически тормоз

Възможно е отключване и от други дразнители. При по-силна предразположеност отключването е по-лесно, дори до без видима причина. Колкото по-силна е предразположеността, толкова по-трудно е излекуването и постигането на трайна ремисия. И обратно – много силни и дълготрайни дразнители могат да създадат заболяването дори без никаква или почти никаква предразположеност. Колкото по-силни са дразнителите и по-дълго са действали, толкова по-трудно е излекуването.

Патогенеза

Ключов елемент във физиологията на ОКР е спадането на активността на nucleus caudatus – ядро в базалните ганглии на мозъка. Резултатът (обяснен разбираемо, на места за сметка на точността) е следният:

Всеки жив организъм се сблъсква с необходимостта за оценка на опасностите. Приближаването на опасност изисква едно поведение (напр. бягство), присъствието на опасност – друго (напр. маскировка или самоотбрана), отдалечаването на опасността – трето (връщане към нормален режим). Почти при всички организми това означава, че при приближаването на опасност организмът стресово превключва в режим на готовност за действие (натрупва напрежение), по време на присъствието й поддържа тази готовност (задържа напрежението), и при отдалечаването й се връща към нормален режим (отпуска напрежението).

При низшите гръбначни преценката на тези три събития се върши от базалните ганглии. При най-висшите гръбначни мозъчната кора също прави своя преценка. Резултатът е, че хората преценяваме опасностите едновременно по два начина: “логически” (рационален, съзнателен, извършван от мозъчната кора) и “инстинктивен” (подсъзнателен, нерационален, извършван от базалните ядра). Принципно двата начина се координират, така че разминавания не стават. Тази координация обаче може да бъде увредена.

При спадане на активността на nucleus caudatus се засяга най-силно преценката за отдалечаването на опасността, вършена в базалните ядра. Разумът на пациента осъзнава, че тя си е отишла, но подсъзнанието му е убедено, че тя е още тук. Резултатът е непрекъснато, необяснимо и нерационално усещане, че заплахите някакси не искат да престанат, да си тръгнат. Пациентът често и за дълго изпитва страх, ужас, отчаяние. Липсата на “разреждане” създава чувство за непрекъсната силна напрегнатост.

Страда също усещането за “приключеност” на действията (осигуряват го механизми, сродни на тези, които осигуряват усещането за отминалост на опасността). Пациентът има усещането, че свършеното от него не е приключено истински, не е извършено съвсем докрай и както трябва, и не може да бъде забравено спокойно. Че той трябва да се върне към него отново, за да се увери, че е всичко е наред, или да вземе мерки, ако е пропуснал нещо. При засилване на разстройството пациентът препроверява все по-широк диапазон неща, по все повече пъти.

Сродно на този ефект е усещането за непрекъсната неувереност и колебание. То се дължи отчасти на психологическото усещане, че не можеш да довършиш истински нещата, и отчасти на прякото неврологично увреждане. Пациентът много трудно взима решения, избягва всякакви новости, съмнява се в способностите си или дори е уверен, че очевидно дребни неща не са по силите му. Това усещане пък на свой ред допринася за симптоматиката на препроверяване на нещата.

На същото увреждане се дължи и усещането, че неприятните неща – сърбежи, пристягане от дрехи или обувки, дочути мелодии и/или шумове, усещане за мръсотия и пр. – не искат да престанат, че се натрапват и не можеш да ги прогониш. Затова пациентите започват да взимат най-различни мерки, за да прекратят усещането – мият се непрекъснато, носят широки дрехи и т.н.

Най-сетне, при висшите гръбначни координацията в преценката на опасност и завършеност на действия между мозъчната кора и базалните ядра минава основно отново през n. caudatus. Тоест, отслабването на активността му не само уврежда способността “да се освободиш от напрежението”, но и разваля синхронизацията между съзнателна и подсъзнателна преценка на опасностите, и засилва необяснимостта на напрежението и безпокойството.

При различни пациенти различните ефекти могат да са различно изразени, а оттам и съответните им симптоми.

Дисфункцията на n. caudatus е свързана с нарушения в регулацията на мозъчния невротрансмитер серотонин. Повечето изследвания показват, че нарушението в регулацията на серотонина е първопричината; някои обаче говорят, че има и обратен ефект – първична дисфункция на n. caudatus може да доведе до нарушения в регулацията на серотонина.

При страдащи от ОКР серотониновите рецептори са недостатъчно стимулирани. Това води до нарушаване на връзките между орбитофронталната мозъчна кора, n.caudatus и таламуса: таламусът и орбитофронталната кора се активизират свръх нормалното и създават типичните за ОКР усещания. По-нови изследвания отдават в този процес роля и на другото голямо базално ядро – nucleus lentiformis. Някои изследвания сочат, че подобни ефекти са възможни и при увреждане на свързващата роля на n.caudatus, което не е причинено от относителен дефицит на серотонина.

Симптоматика: Обсесии и компулсии

Работата на мозъчната кора е да рационализира усещанията. Промените в работата на мозъка, причинени от ОКР, се отразяват в нея (което ще рече в съзнанието ни) във вид на натрапливи мисли или усещания, често заплашителни, които не могат да бъдат прогонени и се връщат отново и отново. Тези мисли или усещания се наричат обсесии.

В ситуации, които плашат пациента, силата на страха е непреодолима. Пациентът най-често осъзнава рационално, че в тях няма нищо страшно, но въпреки това прави всичко, за да ги избегне. Извън такива ситуации, или в по-леки случаи, непрекъснатото усещане за натраплива, неотиваща си заплаха кара пациента да търси начини да се успокои. Същото е с дразненето: усещането за сърбеж, пристягане или друга натрапливост, която не си отива независимо от взетите мерки, може да е изключително мъчително. (ОКР е едно от най-мъчителните за пациента психически заболявания, не на последно място защото той обикновено осъзнава ясно своята “ненормалност”, но се чувства безсилен да я поправи.)

Тъй като опасността не е реална, успокоение обикновено носят психологически средства – изпълнение на определени действия. Най-чести са действия, които в нормален размер реално ни предпазват от това, което ни дразни – класически симптом, особено при жени, които следят повече за хигиената си, е многократното миене на ръцете. (Понякога пациентът греши, че тези действия реално го пазят от този вид проблем; заблудата му обаче обикновено е нормална, например недостатъчна информираност, а не налудна.)

Често действията приемат формата на ритуали, които успокояват психиката. (Милионите години стаден живот са заложили в биологията ни усещането, че спазването на социално подходящите ритуали ни носи безопасност.) Като правило се извършват ритуали, които са социално приемливи за съответния пациент: те са, които той очаква да му донесат успокоение. (Някои от тях може да нямат никакво социално значение, или дори съзнателно значение за пациента. В такива случаи той не може да даде никакво убедително дори за самия него обяснение защо върши това, но въпреки това вършенето им го успокоява.) Сложността на ритуалите може да варира в широки граници: от просто ритмично клатене, та до проверка на семейния бюджет с точност до стотинка, или изброяване наум на първите еди-колко си прости числа, или магазини по еди-коя си улица. По-сложните ритуали често са типични за друго подобно заболяване, обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР); същността и лечението на двете обаче са твърде различни, така че винаги е нужна добра диференциална диагноза.

Тъй като усещането за страх и отчаяние е непрекъснато, ритуалните действия се повтарят многократно, далеч свръх реалната полза от тях. Колкото по-несигурен се чувства пациентът, толкова повече ги върши. При тежко състояние вършенето им може да е неудържимо дори ако пациентът по никакъв начин не може да обясни защо ги прави – просто усеща, че е напрегнат и нищо друго не може да го успокои. В по-леки случаи пациентът би могъл да ги преодолее, но предпочита да ги извърши, защото те прогонват (временно) натрапливите мисли и го успокояват. Такива действия се наричат компулсии.

Чувството за неприключилост на нещата и за неувереност също поражда компулсии. Те обаче като правило не са ритуални, а целят пациентът да се увери, че свършеното от него е наистина свършено. Той се пита: “Аз наистина ли проверих изключена ли е ютията? Или си спомням как я проверявах вчера?… Както трябва ли си измих ръцете? Май не ги насапунисах достатъчно добре…” И отново и отново повтаря действието. По типа на преобладаващите компулсии може да се прецени кой от двата механизма е по-изразен при конкретния пациент и да се съди за спецификата на заболяването.

Компулсията е начин обсесията да бъде успокоена, но това успокоение е само временно. Нещо повече – извършването на компулсиите “валидира” обсесиите пред подсъзнанието на болния и те започват да стават все по-чести и по-силни. То е като да хвърлиш храна на хищник, който те преследва: той спира за малко, за да се нахрани, но след това те подгонва отново, получил от храната още повече сила. Най-ефективният и нерядко единствен трайно ефективен начин за борба с натрапливите мисли е борбата с действията, към които те принуждават пациента. Лекарите казват: “Борбата с обсесиите се води чрез борба с компулсиите”.

Тъй като извършването на компулсии носи само временно, а често и твърде слабо облекчение, понякога се наблюдава изместване на представата за дразнителя / опасността. Например пациент, подложен на физически и психически тормоз, може първо да започне да мие ритуално ръцете си, като психологически отдушник, а след това да започне да се свръхопазва от мръсотия (оправдание / обяснение пред себе си за миенето; пренос на част от свръхмерния ужас от тормоза върху нещо друго – вторична обсесия).

Ако дълго време причината за страха е била неизбежима, е възможно видимият страх от нея да е парадоксално по-малък от страха от нещо, включено чрез пренос, най-често не толкова неизбежимо. (Човекът “привиква” донякъде към причината, но не може да привикне към страха от нея и го “измества” върху друго.)

Често срещан при ОКР е т.нар. “пренос” – ако пациентът се бои например от контакт с кръв, той може да започне да се бои и от лекари (които може да са пипали кръв), от близките им (които може да са пипали лекаря, след като той е пипал кръв), от местата, където тези близки работят или дори просто минават (може да са пипнали там нещо, след като са пипали лекаря…), и т.н. При по-тежки случаи тези вериги може да са абсурдно дълги и да имитират налудност. Както и при обсесиите, болният най-често осъзнава в някаква степен неадекватността на преноса, но не може да преодолее страха, който го предизвиква.

Диагноза

Поставя се по описаната комбинация от признаци – натрапливи, повтарящи се, невъзможни за прогонване мисли или представи (обсесии) и повтарящи се действия, предназначени да успокоят пациента (компулсии). Не винаги са представени и двата елемента; около половината случаи нямат компулсии, или те не са лесно забележими (състоят се от действия, извършвани наум, или от избягване на определени ситуации). Също, пациентите често прикриват от околните, а понякога дори от лекаря обсесии, които им е трудно да приемат, и / или компулсии, чиято нелогичност осъзнават и се срамуват от нея.

Типични обсесии касаят:

- замърсяване, телесни секрети и екскрети, инфекции, химикали и пр.
- физическо нараняване на себе си или околните
- заплаха от някого или нещо, което ще навреди на болния или близките му
- сексуални действия (принципно приемливи или не за болния) към непознати, близки, родители, деца, колеги, известни личности, животни…
- паранормални усещания (напр. чувство за “допълнителни невидими крайници”, или че неживи предмети са одушевени…)

Типични компулсии включват:

- миене на ръцете (по-рядко и на други части от тялото, или цялостно къпане)
- проверки дали нещо е “както трябва” (напр. изключена ли е ютията, спряна ли е чешмата, заключена ли е вратата, отворен ли е прозорецът точно колкото трябва, на мястото си ли е еди-какво си…)
- броене на определени предмети (понякога – по определени начини)
- абстрактни ритуали (напр. гасене и палене на лампите определен брой пъти, стъпване само по белите плочки на мозайката и пр.)
- избягване (понякога паническо) на съответните дразнители

Както при всеки психологически проблем, нещата се преценяват в контекста им. Подреждането на книги по осем часа дневно е нормално при човек, който работи в книжарница. Молитвите по пет пъти дневно са нормални при практикуващ мюсюлманин. В същото време, при заболявания с дълга история понякога пациентите си търсят и намират работа, която оправдава компулсиите им. Затова е полезно в съмнителни случаи да се сравни давността на симптомите с това откога работят нещо, което ги оправдава.

Наблюдателният лекар може да забележи и косвени признаци:
- дребни странности в поведението, които подсказват прикрити компулсии
- характерен дерматит на ръцете, получен от многократното миене
- по-силни от обичайното реакции при обсъждане на определени теми и ситуации
- неувереност в себе си, нерешителност, психологическа инертност и отблъскване на всяка идея за нещо ново и различно

Важен елемент в диагнозата е, че (освен в тежки случаи) пациентът осъзнава, че страховете му са нерационални и нереални. Често това му причинява угризения, усещане за малоценност и т.н., и нерядко води до депресивни симптоми или дори разгърната депресия. (От физиологична и биохимична гледна точка депресията е доста близка до ОКР, така че преходът между двете е възможен. Също, някои случаи на депресия, ако не бъдат лекувани, могат да преминат в ОКР. Поради физиологичната близост депресивните състояния засилват симптомите на ОКР.)

При по-тежки случаи, или при страхове, близки в някакво отношение до реалната ситуация, пациентът може да има т.нар. свръхценни идеи – да допуска възможността страховете му да са реални. Най-често внимателен разговор може да убеди пациента, че страховете му може да са безпочвени. В тежки случаи убедеността на пациента може да е непоклатима. В такива случаи се налага диференциална диагноза с психози и е възможно да се наложи добавянето на антипсихотично лечение. (Внимание: Правилното комбиниране на анти-ОКР и антипсихотично лечение е специфично за всеки пациент. Почти единственият начин за определянето на оптималната лекарствена комбинация е изпробването й върху пациента. Понякога още първият опит сработва, но понякога дори добър психиатър с много опит в лечение на ОКР може да се нуждае от доста проби.)

Понякога страхът от обсесията е по-силен от страха от дразнителя. Пациентът се бои примерно не толкова че ще си изцапа ръцете, колкото че натрапливото усещане за мръсотия ще го тормози и няма да си отиде (дори ако му се е случвало много пъти и той помни, че всеки път си е отивало – чувството, че натрапливото усещане не може да бъде спряно по никакъв начин, може да бъде по-силно при ОКР от волята дори на иначе много волеви и силни хора.)

В други случаи пациентът се плаши не толкова от наличието или упоритостта на обсесиите, колкото от тяхната странност и неприемливост (за него). Резултатът е както и в предишния случай: фиксирайки се върху обсесиите си, пациентът всъщност им помага да се появяват отново и отново и прави прогонването им трудно.

Диференциална диагноза

Най-често се прави с обсесивно-компулсивно личностово разстройство (ОКЛР) и с депресия. По-рядко се налага с хистерия или шизофрения.

Като симптоми ОКЛР може да е много сходно на ОКР; дълго време са били смятани за едно и също заболяване. При него обаче причините и съответно лечението са различни.

ОКР е его-дистонично – пациентът не го харесва, измъчва се от него и не иска да е такъв. Безпокои се от него, осъзнава нерационалността му, често се бори срещу него, колкото може. Обсесиите са натрапливи и нежелани; ако има как, пациентът би ги прекратил. Той осъзнава, че компулсиите му са нерационални и нелогични, и те му носят неудоволствие, въпреки че го облекчават. Ако може, не би ги вършил – прави го, защото му помагат да отложи, прогони или успокои обсесиите. Разтревожен, често дори депресиран, понякога отчаян е от това, което се случва с него. Самите обсесии и съответните им компулсии най-често имат реален корен и в нормален размер или при определени реални обстоятелства могат да са смислени. Често осъзнава, че неувереността и нерешителността му са свръхмерни, но не може да ги преодолее.

ОКЛР е его-синтонично. Пациентът най-често не се безпокои от него, смята действията си за рационални и с удоволствие обяснява това. Обсесиите при него не са натрапливи и нежелани; пациентът ги смята за смислени и полезни. Компулсиите в неговите представи са не начин да прогони или успокои натрапливи мисли или усещания, а логични действия, следващи естествено от мисли и усещания, адекватни (в представите му) на реалността. Често компулсиите, понякога и обсесиите му носят удоволствие. Често не разбира защо и другите хора не правят същото, и понякога ги смята за неадекватни, луди или глупави. Обсесиите и компулсиите най-често са строго ритуални (например включват точно определен брой действия), нямат реален корен и са реално полезни само в изключително малковероятни ситуации или никога. Неувереност в себе си, колебливост и избягване на всичко ново се срещат по-рядко и обикновено са в рамките на характерологична особеност.

Тъй като страдащите от ОКР обикновено осъзнават “налудничавостта” на обсесиите и компулсиите си, често изпитват страх и отчаяние и се чувстват непълноценни и безстойностни, те нерядко развиват и депресивни състояния. При по-повърхностен разговор лекари могат да поставят диагнозата депресия, особено ако пациентите укриват обсесиите и / или компулсиите си. Затова пациенти с депресивни симптоми трябва насочено да бъдат разпитвани и наблюдавани за признаци на ОКР. Наличието на обсесии и особено на компулсии прави разграничението.

Заради физиологичната близост между ОКР и депресия често се наблюдават междинни състояния – пациентът може да има симптоми и на двете, дори ако не е депресиран поради налично ОКР. Такива случаи обикновено всъщност са започващо ОКР и се лекуват с лечение като за ОКР. (Разликата между него и антидепресивното лечение е почти само в дозите: тези за ОКР са значително по-високи.)

В по-редки случаи може да се налага диференциална диагноза с хистерия. При нея обаче нежеланите действия най-често “се случват сами” – пациентът обикновено няма усещането, че ги извършва съзнателно. Също така, действията обикновено са в някаква степен адекватни на реалността (напр. ако разговорът завие в посока, която не му е приятна, пациентът “получава” припадък, чрез който пренасочва вниманието на околните). При ОКР пациентът знае, че извършва нежеланите действия съзнателно; неадекватна на реалността е причината, поради която той ги върши. (Не трябва да се забравя, че и хистероидни личности също могат да страдат от реално ОКР.)

Страдащите от шизофрения понякога могат да имат поведение, трудно различимо от компулсии при ОКР. В такива случаи обаче най-често са налице симптоми, типични за шизофрения – псевдохалюцинации, емоционална дисоциираност, заблуди, объркване и накъсване на мисълта, характерен почерк, психичен автоматизъм. Наличието на такива поставя диагнозата.

При особено трудни за диференциална диагноза с шизофрения случаи може да бъде използван лекарствен тест. При шизофренни състояния подходящи комбинации от антипсихотични препарати и евентуално други невролептици овладяват симптомите в срок до две седмици. При ОКР не се наблюдава подобрение на основното страдание от такова лечение, може да има дори влошаване (затова пробата се извършва много внимателно!). При проба с трициклични антидепресанти (кломипрамин) страничните ефекти при страдащите от ОКР често са по-слаби от нормалните за дозата, докато при шизофренно болните те са нормални или дори по-силни и симптоматиката им може да се влоши. (Лечебните ефекти при ОКР идват след дълго лечение, затова не са подходящи като критерий при лекарствен тест, освен при изключително трудни случаи.)

Случаи на едновременно страдане от шизофрения и ОКР почти не са известни. Не е ясно дали двете заболявания са принципно съвместими. Съществуват мнения, че не са, тъй като при шизофрения се наблюдава излишък на серотонин, а при ОКР – недостиг. ОКР обаче може да се дължи и на фокални промени, така че съществува теоретична възможност двете да се съчетаят.

Лечение

Лечението на ОКР се извършва основно по две линии: медикаментозно и психотерапевтично.

Медикаментозното лечение е ключово за постигане на лечебен ефект в средно тежки и тежки случаи, и може да е необходимо за поддържането на ремисия в по-тежки случаи. При по-леки случаи, по-малка давност на заболяването и предимно биологична причина то може да бъде достатъчно и само по себе си; за по-добър ефект и по-трайна ремисия обаче се препоръчва да се комбинира с психотерапевтично лечение. При правилно провеждане то повлиява над 80% от пациентите.

Психотерапевтичното лечение е ключово за запазване на постигнатия лечебен ефект и предотвратяване или отслабване на нови пристъпи на болестта. В същото време то рядко е достатъчно за постигане на ефекта, а при по-тежки случаи, особено ако заболяването се дължи предимно на биологични причини, може да няма никакъв ефект без предварително медикаментозно повлияване. (При такива случаи може да има нужда от медикаментозна подкрепа дори за поддържане на вече стабилизирано състояние.) При правилно провеждане (съобразени с пациента начини; водене в стадии, в които е ефикасно) то повлиява, напълно или в струваща си провеждането му степен, над 80% от пациентите.

Обикновено се използват и двата подхода. Правилното им провеждане и комбиниране води до успех при 90-95% от случаите.

Медикаментозно лечение

Обикновено се провежда с антидепресанти, които блокират обратната резорбция на серотонина (serotonine reuptake inhibitors). Използват се както класически трициклични или четирициклични антидепресанти, така и селективни (SSRI). За краткотрайно бързо облекчаване при пристъпи се използват бензодиазепини.

Класическото средство за лечение на ОКР, към момента на писането на този текст ненадминато по ефективност, е кломипраминът. Често бива характеризиран като “златният стандарт за лечение на ОКР”. Представлява серотонин-специфичен трицикличен антидепресант. Продава се под различни търговски марки, най-често като Анафранил (Anafranil). Към момента се продава срещу рецепта, но с малко убедителност може да бъде купен дори без нея. Лечебният му ефект се дължи на комбинацията от действието му както върху повечето серотонин-специфични, така и върху някои други рецептори в мозъка.

Лечението се започва с 50 мг на ден, 2 х 25 мг., сутрин и обед. След това на равни интервали дозата се повишава с по 50 мг, докато стигне 300 мг (сутрин, обед и вечер по 100). При класическата схема повишаването се извършва през 2-3 дни; аз лично препоръчвам, за по-мек ефект, да е през 7 дни. (Възможен вариант е и с по 25 мг. на 3-4 дни.) Дози над 300 мг. дневно не се дават, тъй като не подобряват ефекта, а покачват съществено риска за здравето на пациента.

300 мг кломипрамин е изключително сериозна доза – за лечение на класическа депресия обикновено се дават 50 до 100 мг. Пациентите с ОКР обикновено я понасят, тъй като при тях структурите, на които влияе кломипраминът, са силно подтиснати и не реагират твърде буйно. Здрав човек, или болен от друго, дори сходно като симптоми заболяване, или дори болен от обикновена депресия обаче би я понесъл много трудно. Затова е много важно диагнозата да е сигурна.

Често в началото на лечението (или при поредното повишаване на дозата) има парадоксално влошаване на симптомите. То е преходно и отминава; ако е нужно, може да бъде облекчено с бензодиазепини. (Всъщност, липсата на това влошаване понякога сочи, че диагнозата е грешна или пък кломипраминът няма да бъде ефикасен – ако го няма, продължете лечението, но имайте тази възможност наум.) Дълбочината и продължителността на влошаването често (но не винаги) корелират със степента на повлияване и времетраенето за постигане на ефект: колкото по-дълбоко е това влошаване, толкова по-ефикасен в крайна сметка обикновено е кломипраминът, и колкото повече време измине до появата му (и после до отзвучаването му), толкова по-бавно се очаква да дойде ефектът. При постепенна схема на въвеждане е трудно да се прецени продължителността и дълбочината на влошаването при конкретния пациент, но при единично повишаване на дозата най-често влошаването започва 2-3 дни след качването на дозата и продължава 2-3 дни.

Необходимо е дълго лечение, преди да започне да се наблюдава реален ефект – първите, обикновено още слаби признаци на подобрение най-често идват поне 3 месеца след достигането на пълната доза, понякога и по-късно. Ако пациентът е и депресивен, депресията може да се повлияе още през първия месец, но обсесиите и компулсиите изискват по-дълго лечение. Повлияването е различно бързо при различните пациенти, но като цяло е бавно: най-често до намаляване на симптомите “наполовина” се постига около година след първите признаци на подобрение, ако дозата е адекватна. Тежките случаи най-често се повлияват по-бавно от леките, но има и изключения.

Важно! Както и при класическата депресия, много пациенти с ОКР са пълни с черни мисли, но заболяването ги подтиска и лишава от енергия, и затова не си самонавреждат (или ако черните мисли са към други хора, не извършват насилие към тях). При лечение “активизирането” на такъв пациент идва преди подобряването на настроението му. Това създава кратък период, през който пациентът все още е дисфоричен, но вече е и енергичен и деен. Именно през този период пациентите най-често извършват самоубийства (или убийства и насилие); в биографиите на много самоубийци или масови убийци ще намерите “лекуван от депресия, изписан с подобрение, а на следващия ден…”. При пациенти с деструктивни мисли трябва да се дадат допълнително успокоителни, или внимателно да се следи за признаци за начало на активизиране и да се вземат подходящи мерки. Пациентът задължително се оставя под контрол, докато периодът на “активна дисфория” не отмине напълно.

Понякога при лечението може да се наблюдават пристъпи на депресия или хипомания. Ако пристъпите са леки, обикновено отзвучават за по няколко дни без промяна в лечението. При нужда депресивен пристъп може да бъде покрит с бензодиазепини. Хипоманиите трябва да бъдат следени внимателно – ако се задържат по-дълго, или са по-сериозни, или се засилват, това може да е признак на предозиране на кломипрамина и да изисква промяна в схемата на лечение.

Кломипраминът може да даде най-различни странични ефекти. За разлика от лечебния ефект, те се проявяват веднага след започване на лечението или достигане на дозата, при която се проявяват. Силата на ефектите и кои от тях са водещи са различни при различните пациенти. Най-честите са:

- ефекти върху ЦНС: световъртеж, кошмарни сънища, замайване, слабост, объркване, скърцане със зъби насън, загуба на либидо, понякога раздразнителност или дори агресивност, рядко припадъци.
- вегетативни ефекти: пресъхване на устата, запек, трудно уриниране, силно изпотяване, падане на кръвното, забавяне на пулса, много рядко илеус
- други: наддаване на тегло, понякога алергични реакции, понякога кариес (като следствие от пресъхването на устата и влошената зъбна хигиена)

При повечето от тези ефекти с времето се развива поносимост. Също, при пациенти с ОКР, особено при тежки случаи, те обикновено са по-слаби (при еднаква доза), отколкото при депресивни пациенти или здрави участници в опити.

Ако се появи по-сериозна хипомания, или особено признаци за отключване на шизофрения, обикновено се налага незабавно прекъсване на лечението (негативните ефекти от рязкото прекъсване се покриват с бензодиазепини). Кломипраминът може да провокира глаукома, или да влоши налична сърдечна недостатъчност. Ако пациентът има подобни заболявания, или роднини с такива заболявания, или подозрения, че може да има някое от тях, задължително съобщете на психиатъра, който ви предписва терапията!

При състояния, които могат да бъдат влошени от страничните ефекти на кломипрамина, той трябва да се избягва, освен при крайна нужда (тогава пациентът трябва да е под постоянно наблюдение). Освен при състояния, характерни с изброените ефекти, той може да влоши състояния на подтиснатост на костния мозък (левкопения, анемия, тромбопения, панцитопения). Абсолютно противопоказан е при състояния с обърканост, частична или пълна загуба на съзнание, кома, делириум тременс. Повишените щитовидни хормони засилват страничните му ефекти.

Страничен ефект на кломипрамина при жени, а често и при мъже, е рязко повишаване на пролактина. Понякога то се открива само при хормонални тестове, но в други случаи може да даде набъбване и чувствителност на гърдите и дори лактация. Твърди се, че по-острите повишавания на пролактина говорят за по-слаб лечебен ефект на кломипрамина и влошават прогнозата; аз лично не съм забелязал такава зависимост.

Заради дразненето на стомаха кломипраминът се взима по време на ядене (към края на яденето, “преди десерта”). При случаи със стомашни проблеми или с роднини с гастрит и/или язва, или ако такива проблеми се появят в хода на лечението, се добавя гастропротектор. Най-често се използва H2-блокер (например фамотидин, 1 хапче сутрин и 1 вечер, при нужда и повече). При някои пациенти може да свършат по-добра работа други гастропротектори, или дори да е нужно да се добавят към фамотидина.

Ако до 4 месеца от достигането на пълната доза не се получат най-първи признаци на облекчаване на ОКР (може да са едва забележими – следете внимателно за тях; в по-упорити случаи е възможно срокът да се удължи и още, по преценка на лекаря), е време за внимателна преоценка на диагнозата и повторна старателна диференциална диагноза. Ако диагнозата ОКР бъде потвърдена, е добре кломипраминът да бъде заменен или още по-добре допълнен с друг медикамент. Обикновено това става с препарат от групата на SSRI; към момента на писане на този текст предпочитаният препарат е сертралин (най-популярен под търговското име Zoloft). Сертралинът може да бъде използван и самостоятелно в случаи, в които кломипраминът е неподходящ. Комбинацията им е по-ефективна от кой да е от двата поотделно; има случаи, които не се повлияват от никой поотделно, но се повлияват от комбинацията им.

(Пълното неповлияване на ОКР от 4-месечно лечение с 300 мг. кломипрамин дневно обикновено показва или нечувствителност към кломипрамина, или много тежка криза на серотонинергичната система на мозъка. В такива случаи ремисиите обикновено са по-кратки, и / или е нужно по-сериозно поддържащо лечение.)

Страничните ефекти на сертралина са подобни на тези на кломипрамина, но са по-редки и по-слабо изразени. По-сериозен е при него обаче проблемът при спирането на лекарството. Малко по-слаб е, отколкото при Seroxat, и е сходен като причини, ефект и начин за избягване. (Ако ситуацията го позволява, при намаляване на лечебната доза аз гледам първо да намаля и по възможност спра сертралина, а после кломипрамина. Така кломипраминът държи организма под защитата си по време на намаляването и спирането на сертралина, а пък той после се намалява и спира по-лесно. По възможност правя поне 2-3 месечна, ако има как – дори 6-месечна пауза между спирането на сертралина и започването на намаляването на кломипрамина.)

При неповлияване от кломипрамин в указания срок сертралинът се добавя в начална доза от 50 милиграма и през седмица се добавят по още 50, до достигане на 200 мг. Както при кломипрамина, и при сертралина е възможно временно начално влошаване на симптомите, което отзвучава.

Сертралинът може да подсили страничните ефекти на кломипрамина.

Заради по-слабите странични ефекти препаратите от групата на SSRI понякога се предписват като първа линия на лечение и чак ако не се окажат ефективни, се пробва кломипрамин. Този начин на лечение бива смятан за “модерен” и “щадящ пациента”, но ефективността му е по-ниска, отколкото при класическия метод (а и страничните ефекти на кломипрамина обикновено при ОКР не са много силни). Затова съм склонен, освен при непоносимост към кломипрамин или твърде тежки странични ефекти, да започна с класическото лечение.

Кломипраминът и в по-малка степен сертралинът имат “активиращ” ефект – придават на пациентите енергия и желание за действие. В същото време те и успокояват страховете и тревогите на пациента. Често обаче възбудата може да има нежелана сила, особено ако пациентите са по начало възбудени и напрегнати. Затова при нужда към кломипрамина се добавя за успокояване тиоксантенов невролептик. Класическият вариант е хлорпротиксен – има не само успокояващ, но и лек антипсихотичен, лек анксиолитичен и известен антидепресивен ефект (който допълва ефекта на кломипрамина). Друг негов полезен ефект е гастропротективният. Комбинацията е много добра и много изпробвана. Дозата му обикновено е 2-3, рядко до 4 пъти на ден по 1 драже от 15 мг, според пациента. Може да доведе до световъртеж, отпадналост, хипотония (кломипраминът има същите странични ефекти – хлорпротиксенът може да ги подсили), рядко други ефекти. Не бива да се съчетава с алкохол и сънотворни! Противопоказан е при паркинсонизъм, епилепсия, чернодробни промени, проблеми с кръвотворенето.

Ако страничните ефекти на хлорпротиксена са нежелани, вместо него може да бъде използван флупентиксол (най-популярен като Fluanxol). По-силен антипсихотик и анксиолитик е от хлорпротиксена и също активира леко пациента, но почти няма истински антидепресивен ефект. Може да наруши съня (преходно). Противопоказан е заедно с алкохол, сънотворни и наркотични аналгетици! Започва се с доза 1 мг на ден (разделена на 2 приема) и постепенно се увеличава до 3 – 6 мг, според състоянието на пациента.

Ако ажитираността се дължи основно на възбуждащия ефект на кломипрамина / сертралина, един добър вариант може да е по-постепенното му въвеждане (примерно с покачване на дозата с по 25 вместо 50 мг на седмица). Краткотрайни обострявания на ажитираността могат да бъдат успокоени с бензодиазепини.

При някои пациенти е възможно и максималните дози тиоксантени да не постигат задоволително успокояване, а по-постепенното въвеждане на основното лечение да не е желателно. Психиатър с много опит може в някои случаи да сметне за оправдан кратък курс ежедневно даване на бензодиазепин. В крайни случаи може да се наложи (задължително под контрола на опитен психиатър!) лечението да започне първо с амитриптилин и чак след като се постигне успокояване на пациента, да се премине постепенно към анафранил и/или золофт.

При бензодиазепините, за разлика от серотонин-потенциращите препарати, ефектът настъпва веднага (след около половин до един час период, нужен за резорбция на лекарството). Успокояват страха, отчаянието, напрежението; могат да помогнат на пациента да заспи по-лесно. Към момента на писане на този текст препоръчваният бензодиазепин на избор “за всякакви случаи” е Xanax; при ОКР по мои наблюдения малко по-добри резултати дава бромазепамът (популярен като лексотан, Lexotan). Дава се при нужда, половин до една 3-милиграмова таблетка. Не бива да се дават над 3 таблетки дневно, особено за повече от седмица.

Бензодиазепините подтискат отлично симптомите на ОКР, но на практика нямат лечебен ефект – със спирането им симптомите се връщат. Също, към тях се развиват привикване, нужда от покачване на дозата и при по-продължително лечение – зависимост. (Затова и се изписват на зелена рецепта.) Привикването настъпва различно бързо при различни пациенти: при някои дори след 6 месеца приемане може все още да е слабо, но при други приемане над 1 месец, особено в по-високи дози, може да даде забележимо привикване. Пациентите с ОКР най-често привикват дори по-бързо и лесно от средното; затова и бензодиазепини се дават само при нужда, и колкото е възможно по-рядко и за кратко.

При спешни състояния(рязко влошаване на състоянието, обикновено при засилване на страха, отчаянието, напрежението и депресивните настроения), ако няма подръка бензодиазепини или са противопоказани, или като добавка към тях за успокояване могат да се използват и немедикаментозни средства с ефект върху организма. Някои примери:

В някои случаи съм забелязвал при ОКР добър успокояващ и отпускащ ефект от неголеми количества алкохол, примерно 50-100 мл. бира. (В други, особено при пияндета със стаж – никакъв. Впрочем, подозирам, че е възможно към впиянчването на някои хора да има принос и ОКР-подобно състояние.) При тях е възможно в ролята на успокояващо да се използва малко алкохол (по-големи количества имат обратен ефект!); ако обаче в момента пациентът е на каквито и да било антидепресанти, дори най-малките дози алкохол са само за крайни случаи. Особено противопоказан е едновременно с бензодиазепини – взаимно усилват действието си до непредсказуема степен; класическата схема на (само) убийство е с алкохол и диазепам.

При случаи със силно напрежение често върши отлична работа топла вана или топъл душ. При липса на условия понякога дори поставяне на краката в топла вода може да облекчи състоянието. (Водата трябва да е топла, но не гореща! В такива състояния пациентът лесно прекалява с температурата и ако бъде оставен без контрол може да се изгори.)

При някои пациенти могат да са подходящи някои от следните средства (при някои може да са неподходящи – проверете го!):

- тиха спокойна музика
- слабо осветена или тъмна стая
- подходяща температура в стаята (нито много студено, нито много горещо)
- разсейващи занимания (напр. гледане на комедии)
- масаж
- медитация или йога

Немедикаментозните средства могат да са и добър постоянен фон за лечението, тъй като донякъде облекчават страданието на пациента. В същото време те са абсолютно недостатъчни за самостоятелно лечение.

Често се оказва, че поне едно немедикаментозно средство има много добър ефект. Ако обаче се прилага непрекъснато, пациентът може да се пристрасти към него, точно както към лекарствата, които облекчават симптомите. Най-често това пристрастяване е безвредно, но понякога може да пречи на социалния живот на пациента (а той е важен за излекуването), и/или да му създава психологическа зависимост. Търсете мярката, при която пациентът получава максимално облекчение, но все още не развива зависимост. Вземането на мерки срещу зависимостта (информираност и пр.) може да позволи на пациента да използва безопасно повече от средството. Съществува риск и от привикване на пациента, при което средството губи ефекта си (но отнемането му причинява засилване на страданието). Затова е добре при възможност да се правят паузи в използването на средството – те му помагат да запази ефекта си.

Психотерапевтично лечение

Обикновено използва следните методики:

Десенсибилизация: при нея пациентът бива излаган на много малки дози от дразнителя, и когато свикне с тях, излагането постепенно се увеличава, за да развие пациентът толеранс. Най-често прекият контакт с дразнителя е твърде силен и излагането се налага да започне с косвен – например нещо, което е докоснало друго, което е докоснало трето, то – четвърто, и т.н. до дразнителя след много преходи. В тежки случаи може да се започне работа дори само с мисълта за дразнителя, или дори с мисъл за нещо сродно му, или сродно на сродното, което не е толкова силен дразнител. (Ако не се започне с достатъчно лек дразнител и пациентът не успее да го преодолее, десенсибилизацията може да се компрометира изцяло: по-добре е да се започне с неефективно лек дразнител, отколкото с непоносимо тежък.) Към по-голяма тежест на дразнителя се преминава постепенно, след пълно привикване с тази. (Отново е по-добре дразнителят да бъде повтарян неефективно дълго, отколкото да се премине към по-тежък прекалено бързо.)

Ако пациентът преценява първото ниво на дразнителя като твърде лесно, въпреки това го задръжте 2-3 сеанса. Възможно е да сте улучили пациента в “добър момент” и той да подценява тежестта на заболяването, но след първия или втория сеанс да бъде атакуван от силна обсесия. Ако при това сте и повишили тежестта на дразнителя, е възможно десенсибилизацията да се компрометира.

При леки случаи или предварително повлияни медикаментозно пациенти десенсибилизацията при ОКР обикновено е много ефективна: пациентите сравнително бързо постигат голяма степен на толеранс, често до пълно или почти пълно освобождаване от дразненето. При тежки състояния е възможно десенсибилизацията да не е ефективна, или да не е приложима без предварително медикаментозно повлияване.

Ако след постигане на ефект десенсибилизацията бъде прекъсната внезапно, проблемът с дразнителя може да се върне частично или дори изцяло. (При ОКР страхът сравнително бързо се подтиска временно, но е нужна още работа, за да стане подтискането трайно.) Затова е добре десенсибилизацията, като поддържане на честия контакт с дразнителя, да продължи още известно време след постигане на ефекта (обикновено между половината и още веднъж времето, което е отнело постигането му). Колкото по-дълга е историята на заболяването, толкова по-дълго поддържане е необходимо за трайно отвикване. Спирането й след изтичането на периода също се извършва постепенно, точно както намаляването на антидепресивен медикамент.

Деритуализиране: при него пациентът се излага на дразнителя, като целта е да не извърши свързания с него ритуал (напр. да не си измие ръцете след контакт с дразнителя). Подобно на десенсибилизацията, отначало се започва с минимално излагане на дразнителя, и при колебание за оптималната сила на излагането е по-добре да се заложи на по-леко. Възможни са междинни варианти, напр. след контакт пациентът да се измие само с вода, без сапун, или да изчака определено време (минута, две, час – според състоянието му), преди да се измие. Дали да се прилагат междинни варианти и какви точно, се подбира според пациента (необходимо е психотерапевтът да е наблюдателен и съобразителен).

Както и при десенсибилизацията, ако силата на дразнителя е подбрана правилно и пациентът може да я понесе, той привиква с деритуализацията сравнително бързо. Доколкото представлява борба с компулсиите, деритуализацията е един от най-ефективните методи срещу обсесиите.

Прекаляване с ритуала: върши добра работа при пациенти, които по начало не довеждат ритуалите до крайност. Ако например пациентът мие по един-два пъти ръцете си след допир с дразнителя, може да му бъде предложено тръгне ли да ги мие, задължително да го прави по минимум пет или дори десет пъти. Сравнително бързо пациентът развива негативно отношение към миенето като ритуал. То му помага да балансира стремежа към миене и да го сведе до нормална честота. Когато отношението бъде създадено и нормалната честота на миене добре закрепена, прекаляването може да бъде постепенно намалено и отменено.

Association splitting (умножаване, разширяване на асоциациите) е техника, която цели повлияване на обсесивните мисли. Например ако пациентът асоциира думата “рак” единствено с болест и смърт, той бива окуражаван да прави и други асоциации, които са неутрални или дори положителни – зодията “рак”, животното рак, вкусно сготвени раци, приказни положителни герои-рачета и т.н.

Важен елемент в психотерапията е социализацията. Често пациентите с ОКР търсят изолиране от околните, заради неудобството от заболяването. Това изолиране е един от най-силните съюзници на болестта! В по-тежки случаи може да е необходимо първо да се постигне повлияване донякъде (обикновено медикаментозно), но веднага щом стане възможно, социализирането на пациента трябва да се въведе. (Често пациентът проявява съпротива срещу него, както заради неудобството от болестта, така и заради психологическата инертност, причинена от нея; психотерапевтът трябва да бъде изобретателен и настойчив.) Подходящи са всякакви форми на социализация (тръгване на работа / училище / лекции / курсове, намиране на приятели, участие в клубове или кръжоци, доброволчески мероприятия…). За всеки случай трябва да се внимава за избягване на резки сблъсъци с дразнители и/или отключващи заболяването фактори.

Друг важен елемент е излизането от дома. Слънцето и чистият въздух са силни антидепресанти и полезни помощници в лечението на ОКР. Самотата и прекарването между едни и същи четири стени пък са съюзници на заболяването. Пациентът трябва да бъде поощряван да ходи на екскурзии, да се разхожда поне по час-два дневно в някой близък парк, или по спокойни слънчеви улици, или при възможност да отива на работа пеша.

Различните психотерапевтични техники могат да бъдат смесвани и комбинирани съобразно конкретния пациент и конкретното състояние. Често например деритуализацията се използва като въвеждане към десенсибилизация; при тежки случаи обаче може да е полезно първо да се направи десенсибилизация към най-косвени излагания на дразнителя. В други случаи подготовката може да бъде association splitting. Обикновено се търси каква техника и какъв неин вариант конкретният пациент би понесъл най-добре в наличното състояние. При промяна на състоянието може да бъде добавена друга техника, ако е станала достатъчно оптимална. Ако една техника е изчерпала потенциала си за ефект, или се е показала като неефективна, или е изплашила пациента (най-често поради твърде стръмно въвеждане), употребата й се прекратява. Често на по-късен етап техники, които са били или са станали неефективни, отново стават ефективни в някаква степен и могат да бъдат внимателно въведени отново.

Към психотерапията в широкия смисъл на думата спадат и различните прийоми за преструктуриране на средата, начина на живот и личността на пациента. Техният ефект върху непосредственото овладяване на тежко състояние е твърде слаб и бавен, но са ключови за предотвратяване на нови влошавания при пациент в ремисия. При среда, която е силен фактор за ОКР (напр. обстановка с много дистрес), използването на тези прийоми може да е единственият начин да се избегне бързо повторно влошаване след лечението. Затова е много важно да бъде използвано колкото се може повече от потенциала им.

Дистресът, страховете, рисковете, нервното напрежение и заплашителните ситуации силно подтискат серотонинергичната система на мозъка, и по този механизъм активират ОКР. Затова е нужно пациентът да промени средата си така, че максимално да избягва тези дразнители. В зависимост от ситуацията, това може да включва:

- промяна на работата (при работа, свързана с дистрес, страх, нерви, несигурност и рискове)
- промяна на семейната среда – смяна на местожителството и/или дори развод (при семейна среда, свързана със силен стрес, страх, нерви и заплашителни ситуации)
- промяна на начина на живот – дневен режим, навици, приятелска среда и т.н. – за да бъдат избегнати нежеланите емоции и ситуации
- промяна на личността – обучаване на психотехники, които да позволяват на пациента да понася по-леко нежеланите ситуации и да не им отдава особено значение (философско отношение към живота, флегматичност, увереност в себе си, практики за изграждане на усещане за успех и приключеност на нещата, динамичност и активност, и пр.)

Важен елемент от ОКР са занижените самочувствие и самооценка. Те произтичат както от често съпровождащата ОКР депресия, така и пряко от състоянието. Съответно, подобряването им чрез външни средства нарушава порочния кръг на болестта и я отслабва. Затова е нужно да се работи за него. Близките на болния също трябва да бъдат предупредени непрекъснато да подкрепят самочувствието и самооценката му и да избягват ситуации, които биха могли да ги влошат.

Друг важен елемент от ОКР е усещането за неспособност за справяне с проблемите. Това усещане е психологическата проява на същностното увреждане на мозъка при ОКР – намаляването на способността да се отчете опасност като отминала. Затова работата по създаване у пациента на усещане, че той може да побеждава проблемите (и всякакви задачи, с които му се наложи да се справя) и го прави лесно, е ключова в психотерапевтичното му лечение.

Пациентът трябва да вземе енергични мерки да се промени като личност, така че да е по-малко податлив на ОКР. Това обикновено включва да се научи на следните неща, до степен целенасочено и значително над средната:

- да живее “сега”, в момента, без да мисли за бъдещи проблеми – дори да дойдат, те ще донесат със себе си своето решение.
- да бъде спокоен и да не се плаши лесно, особено от непознатото.
- да помни, че всякакви проблеми (и особено ОКР-свързани) отминават и се забравят без следа.
- да не се бои от новото, да го търси умишлено и да го посреща с интерес и желание.
- да не бъде твърде взискателен към околните и себе си, да прощава лесно.
- да бъде “леко небрежен” (при твърде пунктуални хора – дори “леко безотговорен”, по техните критерии).
- да бъде хедонист, да търси удоволствията в живота и да им се радва.
- да се грижи активно за щастието на околните (когато мислиш за другите, не мислиш за себе си).

Конкретните психотерапевтични методи и действия се подбират според ситуацията на конкретния пациент. Колкото повече от тях използва той и колкото по-старателно ги прилага, толкова по-малка е вероятността от повторни влошавания, и толкова по-добро състояние може да постигне.

Продължителност на лечението

ОКР е извънредно упорито заболяване. При леки случаи няколко месеца до година след началото на повлияването пациентът може да изглежда на практика излекуван. Ако обаче лечението бъде спряно бързо след изчезването на симптомите, болестта се връща (ако спирането е твърде рязко, симптомите могат да станат и по-тежки, отколкото преди лечението!). За спирането на лечението не е достатъчно организмът вече да има сили да се справя с болестта с негова помощ. Трябва да натрупа достатъчно ресурс, за да може да се бори с нея успешно и сам, включително в лоши моменти и тежки ситуации. Образно казано, подводната скала на болестта трябва да бъде проядена до степен да е дълбоко под повърхността не само при вдигнатия от лечението прилив, но и когато той спре, и дори при “отливи”, както при върховете на житейските вълни, така и при падините между тях. Чак тогава може да се мисли за намаляване или спиране на лечението.

Продължителността на лечението с антидепресанти е с години. При по-тежките случаи е по-дълга; добра преценка може да даде само лекар с богат опит в лечението на ОКР, и на базата на поне година-две наблюдение над пациента. При средно тежки случаи обикновено лечението продължава четири-пет, понякога до десет години; при по-тежки може да се наложи доживотно приемане на поддържаща доза.

Намаляването на медикаментозната терапия се извършва по схема, дадена от лекаря, който е наблюдавал лечението. Тя е индивидуална и може да е твърде различна при различните пациенти. Принципите й са тези на намаляването на серотонинергични антидепресанти.

Дори ако терапията бъде приключена успешно и даването на лекарството бъде прекратено без негативни ефекти, трябва да се помни – този човек е податлив на ОКР. Психотерапевтичните мерки от всички категории, от начините за справяне със страховете до промяната в начина на живот, и по възможност и на личността, са доживотно задължителни. Необходимо е също пациентът (а и близките му) да следят за ново надигане на симптомите и ако го забележат, да се консултират веднага с лекар за започване на нов лечебен курс. В такива случаи обикновено изчакванията и половинчатите мерки са рецепта за влошаване на болестта – лекувайте се както трябва, и колкото по-рано, толкова по-добре! При ОКР е много за предпочитане да започнете лечението малко по-рано, отколкото да търпите, когато вече му е време!

Прогноза

По своята същност ОКР е по-сходно на неврологичните заболявания, отколкото на психиатричните – основната разлика от класическите неврологични заболявания е, че засегнатата структура (серотонинергичната система на мозъка) няма едно точно определено място, а е “примесена” анатомично сред другите структури на мозъка. Извън това обаче, основата на прогнозата на болестта е сходна с тази на типичните неврологични заболявания.

Пълното и окончателно излекуване от ОКР обикновено е трудно. В типичния случай болестта е “на приливи и отливи” – отстъпва за някакъв период, след който може отново да се обостри и т.н.

По-добра прогноза се свързва със следните фактори:

- по-кратка продължителност на заболяването (иначе казано, колкото по-скоро то бъде диагностицирано и лекувано, толкова по-добре)
- по-леко протичане (колкото по-слабо са засегнати структурите, толкова, естествено, по-добре)

Прогнозата може да бъде подобрена чрез:

- по-резултатно медикаментозно лечение

Колкото по-правилно бъде проведена медикацията и колкото по-добри резултати постигне, толкова по-траен ще бъде ефектът й.

- по-резултатна психотерапия и по-добри и ефективни мерки за преструктуриране на средата и личността на болния

В дългосрочен план тези мерки могат да са дори по-важни от медикаментозните за опазване на пациента от влошавания. Ако медикацията е начин за изкуствено поддържане на активността на серотонинергичната система на мозъка, то тези мерки са начин пациентът да тренира и стимулира естествено тази система, и метод за избягване на нещата, които я подтискат.

Полезни детайли

В хода на лечението често може да се случи след стабилно подобрение да се получи рязко влошаване. Понякога причината е, че усетил подобрението, пациентът бърза да поеме натоварване и лесно изтощава още незакрепналите мозъчни структури, които страдат при ОКР. Също, усещането, че “болестта се връща”, е силно плашещо и лесно води до депресия или дори паника, а те влошават състоянието на ОКР. От друга страна, постепенното натоварване на страдащите мозъчни структури е от ключова важност за лечението. Затова е нужно, доколкото е възможно, пациентът да получава правилен баланс на натоварването. При влошаване той трябва да бъде подкрепян психически. Не бива да се забравя, че тези влошавания обикновено продължават не повече от два-три дни и след тях пациентът бързо се връща към достигнатото ниво.

(Те могат да се използват за диагностика на състоянието на мозъчните структури: колкото по-бързо е възстановяването, толкова по-добро е състоянието им. Повечето други проби – например колко силно се плаши пациентът от типичен дразнител – включват много други фактори, някои от тях случайни, и преценяват състоянието на пациента като цяло, а не на конкретните структури.)

Често пациенти решават, че ако медикаментозното лечение се окаже доживотно необходимо, това е повод за униване и депресия – но не са прави. Повечето сърдечно болни също са на лекарства доживотно и не се самоубиват заради това. Същото важи за огромен куп други болести. Ако лечението позволява на болния да води пълноценен живот, какво от това, че трябва да го взема? В края на краищата това не е твърде различно от нуждата да се храни, да пие вода, да ходи до тоалетната, да диша, да носи дрехи… Затова е нужно пациентите да бъдат предупредени за тази възможност, но и подкрепени категорично да не се чувстват непълноценни заради нея.

Източник: http://www.gatchev.info/blog/?p=939